关于XX市医共体战略设计思维

某市卫计局：

　　总括：医共体体系建立涵盖的三个基本层次内容

　　1、 区域顶层监控者(卫计局及相关市领导)对医共体所达效果监控体系设计。

　　2、 医共体实际经营者(总院长、理事会)组织设定的医共体总目标。

　　3、 医共体内各独立经营实体(三级二级医院、街道卫生中心、乡镇医院等)在医共体总目标分解下，制定自身发展配合医共体实现的个体目标。

　　一、宏观认知：

　　1、若干年来国家卫健委，一直在为医疗行业的发展模式摸索前进，在“医、药、技、服务”等方面做了数次管理模式的调整，尽量提高技术和服务的价值，几波大的调整后，又发现诊疗技术，设备资源过于集中，造成的二三级医院的(主要是三级)人满为患，而基层乡镇医疗机构门可罗雀的现象，于是又逐步推出了所谓“分级诊疗”制度，此制度的目的其实是想让患者下沉，而中国百姓的就医观念，对基层医疗机构的信任度不高，进而在国内很多地区并没有达到非常理想的效果，那么患者不下沉怎么办?所以只有考虑技术下沉了，所以又推出医联体、医共体、专科联盟、远程诊疗、家庭医生模式等一系列手段。

　　2、就医共体而言，如果做好做实，也许确实能起到技术下沉、提前预防、资源优化使用、费用节约等的目的，但作为区域医疗行业顶层设计者，我们应该清晰的认识到：不管是2014年全国学三明，还是2017的年全国学罗湖，两个典型并不是国家卫健委，经过国家层面的运行推演：财政数据、医疗资源、患者状况的精确核算而推出的具有普遍性可操作的标准版本，事实是地方在行业发展遇到困难或瓶颈时，自己根据本区域的财政状况、医疗资源、居民状况、患者数据等因素主动的自我调整形成的结果，区域特性很强，虽然号召学习，但很难照搬，比如深圳罗湖的经济支撑能力，和2011就开始实行的社康中心基本都是有本区三级医院统筹管理的管理模式等是很多地方不能比拟的，还有深圳罗湖的非户籍/户籍接近6：1，自费医疗的收入大大增加也使医院日子相对好过(虽然部分医院开通了医保异地结算，但比例有很大程度的降低)，比如我服务过的东莞厚街镇(镇级医院)医院千人三级，年产值近5个亿，本地医保只占7000万，其余4个多亿收入受基本都是来自外来人口(这个收入的含金量较高)，这种先天优势很大程度上只有一线城市和长三角，珠三角区域具备

　　所以模仿运用珠三角的罗湖医共体模式，在每个地方都必须根据本区的各种综合因素做出很大的区域适应性调整，就目前全国范围内来看，有高仿、有低仿、甚至也有败仿。

　　3、那么就XX市已经完成的形式上“紧密型医共体”改制，是否真正具备长期稳定的发展，且中途又不需要经常做阵痛性调整?是顶层设计者应该考虑的大思维。

　　二、XX市医共体发展战略思维

　　1、医共体监管机构----顶层设计者的角色扮演

　　XX市的医共体模式，一旦完全采取了医保打包一次性协议支付模式(余、亏自己承担)， 顶层设计者只需给医共体理事会、总院长提方向性要求即可(协商制定相关目标或指标)，比如：技术是否下沉了、基层百姓是否真的得到实惠和方便了、满意度是否真的提高了、区域财政的医保总体支付比例是否趋于可控与合理等，监管层的若干方向点，都是可以通过数据展现出来的：医共体高端技术人员(专家)每年驻基层总人次/天数、基层百姓年平均诊疗费用升高降或低比较、本地就医人数提升情况、治愈率提高情况、百姓诊疗平均出行公里数、百姓就医满意度提高情况等等

　　其次在医院财务数据组成的监控上注意关注医院财务数据的组成比例，防止医共体在运作过程，为弥补医保的亏损，进行的诱导式自费诊疗的内容的过度增加，降低百姓满意度。

　　2、当顶层设计者有结果要求的时候，作为医共体的实际管理操作层必定会努力完成目标，到达结果要求。那么具体医共体怎么完成顶层设计者的要求，将有总院长组织制定医共体总体发展战略和每个医疗实体的分战略，并向监管层汇报(期间可监控层监督指导)，中长期战略一旦确定，实行定期汇报(半年或年)及时确认或纠偏。

　　3、医共体如何进行总体和个体成员战略设计?

　　设计医共体战略前我们必须明白的国家委健委两次顶层设计的目的和初衷，在医联体、医共体模式之前的医改，基本是国家花钱买服务，使医院推向近于自由竞争“市场化”经营的模式，经济欠发达流动人口少的地区，医院很大一部分收入是来自财政拨款的医保，所以形成区域内各自独立的医院或医疗机构绞尽脑汁尽力对医保这块蛋糕上多分些，甚至不择手段，而且医保总体数量浮动大，控制难;而医共体的倡导性推出，其实就本质而言是医疗行业，有原来的“医保”模式“市场化”，回到了“医保”可计划，简单比喻就是此模块“由市场经济又变为了计划经济”所以所谓医共体医保打包模式，对医共体而言即使“肉烂”但在它的大锅里，医共体内的各个独立经营者谁拿的多拿的少都无所谓了(对总院长而言，调整不好对医共体内个体就不是这样了)，也就是医共体内部竞争就没有什么意义了。

　　既然医共体内部竞争没有什么意义了，那么监控层给你钱(医保包)， 你就得把监控层的事情办好，怎么才能办好呢?只有医共体内部充分分析资源状况，巧妙协调资源，通力配合才有可能使“医保包”不超支，且管理的好才可能有结余，这就逼着医共体理事会和总院长必须想办法做好。

　　反之，如果医共体拿到“医保包”不进行原来各独立运作医院的财务医保的统筹管理，继续以共体内部恶性竞争，一定会使医共体“医保包”不可控，亏空风险很大，这是医共体的总院长和理事会不愿意看到的，所以他们会主动协调各原来独立运作医院，以保证“医保包”尽量多的结余，那么具体的是大包分小包，还是先尝试共吃大包，还是间歇性逐步分包等等思路，需要进行分析数据和各家医院的经营历史情况后才好做出判断。

　　深刻理解上面的文字，你就能很好地理解下面医共体战略发展模式的PPT 了（PPT省略）

　　(1)医共体总战略设计思路

　　除以上PPT的战略点外，医共体总战略还应该有：医共体药品管理战略、医共体总医疗质量管理战略、技术与服务提升战略等。

　　(2)医共体内各医院战略

　　医共体总战略是基于各模块数据统计基础之上的上层战略，上层战略，合理分解到各医院，各医院然后在总院长的指导下制定本院的符合医共体整体发展的战略模式，使医共体整体可控，协调发展。

　　医共体内各个体战略设计应该具有以下内容：

　　一、 紧随医共体的中长期发展规划

　　二、 配合医共体总战略分解的科室调整与建设规划

　　三、 符合医共体总战略分解的财务管理计划

　　四、 符合医共体总战略分解的诊疗能力(诊疗量、诊疗质量)管理计划

　　五、 符合医共体总战略分解的硬件资源配置、协调使用计划

　　六、 符合医共体总战略分解的人才培养计划

　　七、 符合医共体总战略分解的药品管理计划

　　八、 医共体各独立运作实体职业化服务水平提升系统打造计划

　　医共体战略分析，医共体内各医院战略分解，近100页的PPT和EXCEL数据分析不能详述，以上只是思路。

　　4、关于医共体内各独经营实体专业发展方向专业专科倾斜的问题，

　　(1)如果顶层设计者(卫计局及市相关主管领导)有这样的想法

　　应该先分析目前每家医院的，比较突出若干个专业特点，找出每家医院的强项科室资源，然后在探讨协商的情况下，给出总院长指导性建设意见，有总院长逐步进行资源的挪移与配置，同时配合“市民就医逐步计划性引导”使医共体内每家医院逐步有区域社会品牌的专业专科特色。其过程，有医共体总院长把控，逐步靠近。比如：中医院可以考虑重点突出中医专科特色，适用病重群体，年龄群体的重点突出及医养结合的思维模式。

　　(2)如果此种设计想法是为了避免医共体内部的恶性竞争，大可不必过于担忧，因为有医共体总院长的总协调和“医保包”固定，医共体自身会考虑做好内部协调配合避免恶性竞争，因为恶性竞争的劣质结果是医共体成员共同承受的。其实医共体成员之间已经是服务共同体、利益共同体、责任共同体和发展共同体。总院长和理事会会考虑怎么花更少钱，医好更多的病人，因为结余是医共体共同的。

　　重点提醒：谨防医共体实施后，由于“计划性”固定医保包被分解后带来的“故意诊疗惰性”(这个问题背后内容很深)

　　区域医卫顶层设计者应该清晰知道：医共体也国家和地方财政还不足够富裕的状况下诞生的，如果足够富裕，全面免费医疗，医疗行业也应该是竞争完全放开的行业，只有放开竞争才能逼医疗实体努力提高技术和服务，适者生存，弱者被兼并或淘汰，行业进步才快。

　　在国家经济状况的这个历史时期医共体的目的，也是政府花固定的可控的钱，尽量购买到更多、质量更高的服务的操作手段。但就医共体内部，“医保包”其实有很多计划经济的因素，各经营实体之间，由竞争变成合作，这种合作就是协商如何把钱分好，如何把活干好。

　　理解透这些可能会给我们对医共体的设计与发展带来一些启发!

标签：医共体建设